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カウンセリング・施術のご予約は以下のフォームからお申し込み下さい。
尚、お急ぎの方は0120-963-866にお電話下さいますようお願い致します。

※ご注意※
下記のフォームはあくまでも仮予約の受付となります。
こちらから、翌営業時間内にメール・またはお電話にてご予約の確認連絡をさせていただきますので、
下記の『ご連絡方法』からどちらかをお選びください。
確認後、予約完了とさせていただきます。

ドメイン指定拒否や、パソコンからのメールを受信しない設定にしている方は解除した上でお送りください。

各項目にご入力いただいた上、最後にフォーム下の『入力内容を確認』ボタンをクリックして下さい。 ご指定の日時に沿えない場合もございます。予めご了承下さい。

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ご希望治療院※
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フリガナ※ 姓  名
性別※ 女性  男性  
年齢※ 歳
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電話番号※  -  - 
ご予約ご希望日時
  1. 第1希望日※    月   日   時   分頃
  2. 第2希望日※    月   日   時   分頃
  3. 第3希望日※    月   日   時   分頃
予約確認方法※

メール希望   電話希望   時

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  • カウンセリングのみのご予約
  • カウンセリングにより当日施術まで希望でのご予約
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未成年の方は親権同意書が必要になります。同意書ご持参のうえご来院下さい。
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